VERZOEK OFFERTE AUTO/MOTOR
Gegevens
auto/motor:
_______________________________________
Kenteken: ____________________________________________
Meldcode: ___________________
Merk:
________________________________________________
Type: _______________________
Kilometrage
per jaar: _______________________________________________________
Aantal
aantoonbare schadevrije jaren: _______
Nieuwwaarde:
___________________
Mee te
verzekeren accesoires: __________
Hoe wordt de
auto gebruikt: Particulier/zakelijk
Auto:
inclusief/exclusief BTW
Gegevens
bestuurder: ______________________________________________________
Geboortedatum: …../…../…..
Geslacht:
M/V
Adres:_________________________________________________
Postcode: ___________________
Nieuwe
verzekering:
Gewenste
dekking: WA/WA + Beperkt
Casco/WA
+ Volledig Casco
Betalingstermijn Maand/kwartaal/half
jaar/jaar
* Aan de teksten op deze website kunnen geen rechten worden ontleend